当时间迈入2020年，我们又站在一个新的历史起点上。承载着全民医保目标的实现、守护着民生福祉的升级、陪伴着健康幸福的愿景，医保人又踏上新的征程!

“完善覆盖全民的社会保障体系”“强化提高人民健康水平的制度保障”，是党的十九届四中全会《决定》中关于坚持和完善统筹城乡民生保障制度，满足人民日益增长的美好生活需要的重要组成部分，是新时代医保制度改革创新、建设发展的战略任务和核心目标，是新时代医保人义不容辞的神圣使命和责任担当。

“眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗”。面对新形势新任务，医保部门将始终坚持“民生为本、公平至上”的理念，以完善优化制度，增强公平性、稳定性和可持续性为主题，以建设公正和谐医保、护卫群众健康权益为目标，不断提升保障效果，持续提高保障水平，真正做到“想方设法保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、勇于担当推变革”。

大道至简，实干为要。2020年，是全面建成小康社会和“十三五”规划收官之年，也注定将成为长春医保发展历程上最值得期待的一年：实现医疗保险城乡统筹、推出综合制柜员服务、加强医保基金管理、提高参保人员待遇水平……人民对健康的新期盼，就是医保奋斗的新目标。也许，在新征程上，少不了要打硬仗、啃硬骨头，难免要经历补短板、强弱项的阵痛，但医保人深知，路虽远，行则将至，事虽难，做则必成！

鲲鹏展翅凌万里，逐梦扬帆再起航。叩问初心，因为百姓的幸福梦，医保人深知任重道远；践行使命，因为百姓的健康梦，医保人始终勇毅笃行；展望未来，因为事业的发展梦，医保人必将躬耕不辍。

 2020年的号角已经吹响，在逐梦幸福的路上，医保始终与您同行！

推进城乡统筹：“七统一”普惠全民医保

建立城乡统筹的医疗保险制度，是促进经济社会发展，加快城镇化进程的必由之路。从2020年开始，我市将把原城镇居民医保与原新型农村合作医疗进行整合，统一为城乡居民基本医疗保险，实现两种制度在“覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、经办信息人员”等七个方面实施全面统一。制度统一后，城乡居民不再受城乡身份的限制，按照统一的政策参保缴费和享受待遇，杜绝了重复参保、重复报销、财政重复补贴和信息系统重复建设等问题，破除了医保体系中的“二元制”结构，充分体现了医疗保障体系的公平性，将大力推动医疗保险制度的可持续发展。

统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保（合）人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。医保部门将推行便民参保措施，确保参保连续稳定，做到应保尽保，完善新生儿、贫困人口等人群参保登记缴费办法。

统一筹资标准。实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。个人缴费标准和政府补助标准按国家和省规定实行动态调整，由市医保局会同市财政局根据相关规定，结合长春市经济发展水平确定，每年向社会公布。

统一保障待遇。城乡居民缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金，全部用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金，不建立个人账户，原则上按照原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗网络信息系统记录的年限计算缴费年限，缴费后按照相关政策享受待遇。

统一医保目录。全市城乡居民基本医疗保险统一执行吉林省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家、省有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化和信息化建设，统一基层医疗机构与二级以上医院药品、医用耗材使用范围，执行省统一规范的药品代码数据库、诊疗项目和高值医用材料数据库。

统一定点管理。统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策，优先将基层医疗机构纳入定点范围，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。按照“先纳入后规范”的原则，将原城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点照护机构、定点特药药店和新型农村合作医疗定点医疗机构，整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围。

统一基金管理。统一设立城乡居民基本医疗保险基金，纳入市级医疗保险基金财政专户管理。首批将中心城区、开发区管理的新型农村合作医疗基金，双阳区、九台区管理的城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金上划市级管理，其他县（市）管理的城乡居民基本医疗保险基金逐步实现市级统收统支。城乡居民基本医疗保险基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定合理的基金当期结余和累计结余水平。基金管理实行“收支两条线”，独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。及时结算医保资金，切实减轻定点机构垫付资金的压力。

统一经办信息人员。整合相关经办机构人员，设立全面涵盖城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的经办机构，做到经办业务系统一致、经办流程一致、经办标准一致、人员管理标准一致、基金收支口径一致、参保人员信息一致。

提高待遇标准：提升群众就医购药获得感

城乡统筹，“统”的是标准，“筹”的是待遇。医保城乡统筹后，城乡居民基本医疗保险的起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，遵循保障适度、收支平衡、平稳过渡的原则确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城乡居民按照一定比例分担。探索以市为单位开展跨区域联盟集中带量采购等方式，降低药品、医用耗材价格，减轻城乡居民参保人员医疗费用负担。开展家庭医生为签约居民提供医疗服务工作。梳理整合门诊医疗待遇，将多发病、慢性病的门诊用药纳入到医保报销。为更多养老机构获得医疗服务提供医保支持，将养老机构医疗服务纳入到医保报销。

在统一待遇方面：建立“普通门诊统筹+慢病门诊保障+特殊疾病门诊保障+住院统筹”的多层次城乡居民保障体系。将高血压、糖尿病等门诊多发病、常见病用药纳入门诊统筹支付范围，在二级及以下定点医疗机构的报销比例统一为50%；将风湿性心脏病等20种疾病纳入门诊慢性病保障范围，在年度报销限额内的报销比例统一为60%；将恶性肿瘤放化疗等41个重特大疾病病种纳入门诊特殊疾病保障范围，在二级及以上定点医疗机构参照住院报销比例执行。住院统筹支付起付线以上、最高支付限额以下部分的报销比例按照定点医疗机构级别实行分段报销，一级医院报销比例80%-90%、二级医院报销比例70%-80%、三级医院报销比例55%-65%；儿童白血病等42种重大疾病实行统一保障。

在新增待遇方面：原居民参保人员新增2项待遇，即新增了42种重大疾病待遇和门诊慢性病待遇。原新农合参合人员新增5项待遇，即新增了29种重大疾病低自付待遇；五家区级公立医院起付线治疗待遇；日间手术待遇；学生意外伤害门诊治疗待遇；失能人员医疗照护保险待遇。

在提升待遇标准方面：原居民参保人员提升2项待遇，将年度统筹基金支付限额由16万元提高到20万元；将门诊特殊疾病病种由19种增加到43种。原新农合参合人员提升4项待遇，即提高住院分段报销比例；将单病种定额治疗待遇的病种由2种增加到30种；将普通门诊待遇提升为门诊统筹待遇；提高生育医疗费用的定额支付标准。

在此基础上，我市还将建立与城乡居民基本医疗保险相衔接的大病保险制度，城乡居民基本医疗保险参保人员同时参加城乡居民大病保险。同时，扩大门诊慢性病体检医院数量，将中日联谊医院、中日联谊医院南湖院区、一汽总医院、解放军964医院（原208医院）作为医保门诊慢性病体检指定医院，体检结果作为定点医院审批待遇资格标准，现场直接进行审批，无需再前往医保大厅进行申请，实现参保群众就近办理、即时审批。

开展DRGs付费试点：改革支付方式保基金安全

医保基金是百姓的看病钱、救命钱，2020年，医保部门将结合医保基金预算管理，全面提高医保基金使用效率。在全面推行总额预付、按定额付费、按病种付费以及按床日付费等多种支付方式的基础上，稳步推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

DRGs 是当今世界公认的比较先进的医保支付方式，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，对于医院加强医疗质量管理，减少诱导性医疗费用支付，强化医保宏观预测和控制医疗费用具有重要作用。作为省级DRGs付费试点城市，我市已经完成了吉大一院等首批21家定点医疗机构的信息化系统改造对接、统一数据标准、采集历史数据、评估病案质量等工作。新的一年，通过对试点医院开展院端接口改造，加快完成病历首页上传接口改造及数据上传工作，医保部门将加快推进试点进程，全面构建医保支付新模式。

改革支付方式是控制医疗费用不合理增长的手段，维护医保基金安全则是医保部门的首要使命。2020年，医保部门将锲而不舍强化基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，通过专项整治、全覆盖检查、智能监控、大数据分析等手段，实现全方位、无死角监管。修改完善协议内容，强化协议管理，开展医保智能审核和实时监控，实现办理流程精准，办理过程留痕。完善投诉举报制度，建立全社会共同参与监管的共治格局。加强行政执法与刑事司法衔接，运用多部门联合监管合力，提升监管实效，保障基金安全。妥善防控基金运行风险，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，努力提高医保基金精算管理水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。做好基金管理、保障待遇的监管工作，精准确定统筹地区待遇支付水平，避免出现基金赤字，确保基金安全可持续。有效规范定点服务行为，充分运用行政和法律手段，加强医疗、照护定点机构服务行为监管，推进医保智能审核和电子病历应用，遏制过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院、降低照护服务标准等违规行为。严格执行医保服务协议，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药、规范照护。

综合柜员制服务：打造营商环境新标杆

针对群众办事过程中的堵点、痛点和难点，通过推行“综合柜员制”，变“单一性办事窗口”为“综合性服务窗口”，真正实现“一窗办结”，提升经办服务水平和效率，是医保部门新一年以人为本、服务为民的全新承诺，也是优化营商环境的全新举措。

简化业务要件。总结多年经办经验，全面认真地研究各项政策法规，归纳整理78项经办业务，将不再适合当前形势的办事条件进行删改，将可通过其他渠道查询的要件彻底去除，以群众办事方便的原则，制定各业务简单易得、清楚明晰的要件清单。规范经办细节。对大厅分区、标识设置、人员咨询引导、各类表单填写、申办材料提交、办事时限的确定等进一步细化，逐项解决办理流程、办理时限、业务交叉重叠、前后台衔接等问题，将每项标准中群众密切关注的受理条件、申请材料、办结时限、工作流程和办理方式等筛选出来，制成《医保经办指南》，印在纸上、挂到墙上、放到网上，对群众进行快捷、高效引导。合理设置办事流程。单位人员增减变更、打印参保缴费证明等一般业务实行自助办理；相对简单的业务，在综合柜员窗口即时办结；较复杂的业务，综合柜员受理后限时办结，经办大厅及时将办理进度、办理结果或不符合办理条件的原因通过短信等方式告知，使办事群众事前知晓规则、事中监督进度、事后查询结果，全程公开透明。

着力解决“综合柜员制”的难点，打通信息技术壁垒。为综合柜员量身打造窗口服务、电子档案、业务知识库、综合评价、智能引导、电子签章、移动审批等系统，建成一窗受理、一次办好的医疗保障综合柜员信息平台。结合现有的网上申报系统、手机APP、网络在线答疑平台、微信公众号、自助服务终端等“智慧化”服务手段，打造网上平台、手机应用、自助终端、实体大厅“四位一体”的全方位、立体化医保经办服务体系。引入电子档案、电子签章系统，疏通各业务需要通过纸质材料传阅、签字盖章手工完成的堵点，实现业务档案一体化、经办服务自动化，形成变人工驱动为流程驱动、统一受理、统一反馈、线上线下多服务渠道融合的综合柜员制服务模式，真正实现“网上办”、“掌上办”、“随时办”。

以推行“综合柜员制”服务为契机，不断完善医疗保险信息系统建设，全面实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”结算。推进医保信息系统与定点医药机构、照护机构信息系统的业务协同和信息共享，完善异地就医直接结算系统。增加医保信息查询渠道，继网站、微信外，与有线电视合作，搭建医保查询平台，通过有线电视的覆盖网络，推送医保政策、查询个人信息，方便群众办事。推进医保电子扫码支付，扩大医保电子扫码支付应用范围，实现全市定点医疗机构和零售药店“脱卡支付”，积极探索“人脸识别”支付手段，方便群众看病购药。