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《长春市城乡居民基本医疗保险实施办法》政策解读

时间:2020-01-17 08:59来源:
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为贯彻落实党中央、国务院、吉林省关于整合城乡居民基本医疗保险制度的决策部署,长春市医疗保障局制定了《长春市城乡居民基本医疗保险实施办法》(以下简称《实施办法》),现解读如下:

 

一、制定背景

 

20191031日,吉林省医疗保障局《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》(吉医保联〔201921号),明确要求:202011日起,全面实施统一的城乡居民基本医保制度,在市级统筹区域内实现保障待遇政策标准和经办管理服务的统一。

 

20191223日,《长春市人民政府办公厅关于印发长春市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(长府办发〔201943号)正式出台。结合我市实际情况,特制定《长春市城乡居民基本医疗保险实施办法》。

 

二、政策依据

 

《实施办法》主要依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)、吉林省医疗保障局《关于印发进一步推进城乡居民基本医疗保险保障待遇统一的指导意见的通知》(吉医保联〔201921号)、《长春市人民政府办公厅关于印发长春市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(长府办发〔201943号),并结合我市城镇居民医保及新农合实际情况制定。

 

三、制定原则

 

(一)城乡统筹、应保尽保、避免重复参保。

 

(二)多方筹资,个人缴费与政府补助相结合为主,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

 

(三)基金使用以收定支、收支平衡、略有结余。

 

四、主要内容

 

《实施办法》包括总则、参保范围、基金的筹集和管理、参保缴费、保障待遇、就医及医疗服务管理、附则等内容,全文共6章,32条。

 

(一)关于保障范围

 

为实现应保尽保,确保制度覆盖面,我市将除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民均纳入该项制度保障范围。分为成年居民、未成年居民(含在校学生和非在校未成年人)两类人员。

 

(二)关于参保缴费

 

符合条件的参保人员按自然年度参加城乡居民医保。每年101日至1231日为集中参保期。我市城乡居民应在集中参保期内办理下一年度的城乡居民医疗保险。未在集中参保期内办理参保的人员可以在每年11日至1231日办理当年中途参保业务,中途参保人员应当按照年度缴费标准缴费。其中集中参保期内办理当年参保业务的,应同时缴纳下一年的城乡居民医疗保险费。

 

(三)关于待遇标准

 

我市城乡居民医保整合后将立足于原城镇居民医保和新农合实际保障水平,遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定待遇水平。调整的内容主要有:

 

1.统筹合规费用最高支付额度:将原居民成年人政策范围内年度医疗费用最高额度16万、未成年人(含在校学生和非在校未成年人)政策范围内年度医疗费用最高额度20万元统一提高到统筹基金年度支付限额20万元,新农合参保人员保持20万元不变。

 

2.门诊统筹:参保人员可自愿选择县区级公立医疗机构或社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构。其中选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的,其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构,起付标准和最高支付限额标准累计计算。扩大了原新农合参保人员的门诊统筹就医范围。

 

3.门诊慢性病:18种慢病相关支付标准按省统一规定,设置年度最高支付限额。每增加一个病种,政策范围内年度医疗最高支付限额基础上增加480元。在一个自然年度内,普通门诊统筹和门诊慢性病政策范围内年度医疗费额度不能突破6500元。参保人员在县(市)、区属公立医院和社区卫生服务中心(站)以及乡、镇卫生院享受门诊慢性病待遇。

 

4.门诊特殊疾病:病种43个,医疗费用按就诊医疗机构住院标准支付,一个年度计算一次起付标准。子宫内膜异位症门诊内分泌治疗政策范围内年度医疗费用最高额度为1.2 万元;恶性肿瘤骨转移门诊双磷酸盐治疗政策范围内年度医疗费用最高额度为3.5万元;苯丙酮尿症医保基金年度累计支付限额017周岁为1.5万元,18周岁及以上为1万元;恶性肿瘤患者门诊和住院放化疗,一个年度只收取一次起付标准费用。

 

    5.门诊特药、学生门诊意外伤害、失能人员照护保险、单病种、重特大疾病低自付、日间手术、参照原城镇居民标准执行。

 

6.42种重大疾病按照省医疗保障局《关于统一城乡居民42种重大疾病医疗保险支付政策的通知》(吉医保联〔201922号)和《关于印发城乡居民42种重大疾病第二批病种付费标准的通知》(吉医保联〔201956号)的文件精神执行。

 

7.住院待遇:享受住院待遇的定点医疗机构共设置4个等级、参保人员分为成年居民与未成年居民(含在校学生和非在校未成年人)两个类别:一级及以下(原社区卫生服务中心及乡镇卫生院)成年居民起付标准为200元,分段比例为80%-90%;未成年居民起付标准为100元,分段比例为80%-90%。二级(原县区级)成年居民起付标准为400元,分段比例为70%-80%;未成年居民起付标准200元,分段比例为80%-90%。三级(原市级)成年居民起付标准为800元,分段比例为60%-70%;未成年居民起付标准为400元,分段比例为70%-80%。三级(原省级)成年居民起付标准为1200元,分段比例为55%-65%,未成年居民起付标准为600元,分段比例为65%-75%

 

8.生育医疗待遇:按定额支付,三级(原省级):正常产2250元、剖腹产2750元;三级(原市级):正常产2350元、剖腹产2850;二级(原县区级); 正常产2450元、剖腹产2950元;其中,剖腹产伴侧切在正常产基础上加100元,剖腹产伴其他手术在剖腹产基础上加100元。

 

9.将大病保险个人起付标准统一调整为10000元。